HOME NEWS SERVICES DOWNLOADS ACCIDENTS LINKS CONTACT

Downloads van deze pagina:

Faro

Boeing 747

DC-3 Dakota

DC-10

PA-44

Saab SF-340B

Britten Norman BN-2

C-130 Hercules

Publicaties in het Nederlands door AvioConsult

Downloads

DC-10 ongeval Faro, 21 dec. 1992

AvioConsult heeft op verzoek van dhr. en mw. Vroombout, slachtoffers van dit ongeval, en van Utrechtse Schade Advocaten op no-cure, no-pay basis een analyse uitgevoerd van het ongeval met een Martinair DC-10, vlucht MP495 op 21 dec. 1992, gebruikmakend van de gegevens uit de Digital Flight Data Recorder (de "zwarte doos"), het Portugese Rapport van Ongeval, en een feitelijk rapport en een brief, beide van de NTSB, de Amerikaanse Onderzoeksraad voor Veiligheid. Het Portugese rapport en het commentaar van de Nederlandse Raad voor de Luchtvaart werden tevens kritisch beoordeeld. 

Gezien de overweldigende belangstelling en de waardevolle aanvullende e-mails die al werden ontvangen is een aangevulde versie gemaakt en is besloten de 70-pagina's omvattende analyse, beschikbaar te stellen als pdf download (3MB). 
Download deze analyse  Versie 17 dec. 2012.

De laatste 80 seconden van vlucht MP495

In de hierboven genoemde analyse werd ook het laatste deel van de vlucht besproken, maar steeds bleef er behoefte bestaan aan een meer gedetailleerde analyse van de laatste 80 seconden, van de final approach, waar het allemaal zo mis ging. Daarin voorziet deze nieuwe bijdrage. De benodigde grafieken uit de Flight Data Recorder zijn bijgevoegd, de gerefereerde vliegtuighandboeken niet vanwege de erop rustende copyrights.
Download: De laatste 80 seconden van vlucht MP495   Versie 10 aug. 2017

Op 12 jan. 2016 zond EťnVandaag om 21:10 uur op NPO TV2 de 40 minuten lange documentaire Terug naar Faro: 'Beste' meneer SchrŲder uit, waarin dhr. en mw. Vroombout worden gevolgd wanneer zij voor het eerst na 23 jaar teruggaan naar de plek waar hun dochter Brenda (14) ten prooi viel aan de vlammen en zij zelf gewond raakten. Klik hier.
Deze documentaire zou verplichte kost moeten zijn voor ongevallenonderzoekers.

Op 16 jan. 2016 op EťnVandaag om 18:15 uur op NPO TV1 volgde de reconstructie van het ongeval met onthullende interviews. Klik hier.

Naar aanleiding van de bevindingen heeft Utrechtse Schade Advocaten eind 2012 zowel de Staat als Martinair gedagvaard.
Op 13 jan. 2014 is een presentatie verzorgd voor de rechtbank te Amsterdam.
Download de pdf versie van deze lezing (868 kB).

Op 20 jan. 2014 werden deze slides (235 kB) getoond aan de rechtbank te Den Haag.

Op 26 sept. 2013 werd op uitnodiging een lezing verzorgd voor de Nederlandse Vereniging voor Luchtvaarttechniek NVvL
Download de pdf versie van deze lezing
(800 kB)
 
Ook werd deze lezing op uitnodiging verzorgd voor een tweetal afdelingen van het KIVI, het Koninklijk Instituut van Ingenieurs, en voor de Luchtvaart Tafel in sociŽteit De Witte te Den Haag.

Heeft u aanvullingen of opmerkingen? Mail het ons.

Ongevallen na motoruitval

Meermotorige vliegtuigen worden ontworpen en beproefd om veilig te kunnen doorvliegen na een storing in een van de motoren. Toch gebeuren nog steeds ongevallen na motorstoring. In Nederland ondermeer de Herculesramp op vliegbasis Eindhoven, de ongevallen met de ElAl Boeing 747 in de Bijlmer, met de Dakota DC-3 in de Waddenzee, met een Saab SF-340B op Schiphol, met een BN-2 bij Bonaire, een bijna ongeval met een Boeing 737 door vogelaanvaring op Schiphol en ook het ongeval met het tweemotorige Piper PA-44 lesvliegtuig bij Kampen. Deze ongevallen waren voor Harry Horlings van AvioConsult aanleiding om zelf, gebruik makend van zijn aan de Test Pilot School van de Amerikaanse luchtmacht opgedane kennis van het beproeven van vliegtuigen, te gaan onderzoeken wat de werkelijke oorzaak van genoemde ongevallen was. 

Niet alleen in Nederland gebeuren catastrofale vliegtuigongevallen na motorstoring. Over de gehele wereld gebeuren regelmatig vliegtuigongevallen na motorstoring; meer dan 300 sinds 1996 waarbij meer dan 3000 slachtoffers vielen. Veel rapporten van ongeval zijn beschikbaar op het Internet en zijn nader onderzocht op de verschillen tussen de wijze waarop de vliegtuigen worden ontworpen en beproefd en de wijze waarop ze door de bemanningen worden 'bediend' na het uitvallen van een motor. 

Het bleek al snel dat de wijze waarop veel vliegers omgaan met een vliegtuig waarvan een motor is uitgevallen niet (meer) overeenkomt met de aannames bij het berekenen van de benodigde grootte van de verticale staart (het kielvlak met richtingsroer) en met de wijze waarop het vliegtuig door experimenteel testvliegers en flight test engineers wordt beproefd. De werkelijke waarde van, en de voorwaarden die van toepassing zijn voor, de tijdens experimentele vliegproeven vastgestelde minimum bestuurbaarheidsnelheid (Vmb), in het Engels 'minimum control speed in the air' (VMCA), en van de veilige startsnelheid (takeoff safety speed V2) worden anders uitgelegd dan een testvlieger zou doen. Ook onderzoekers van aan motorstoring gerelateerde ongevallen waren helaas niet op de hoogte van de bij VMCA van toepassing zijnde voorwaarden. Mede hierdoor konden dergelijke ongevallen of bijna-ongevallen nog niet worden voorkomen.

Naar de mening van AvioConsult is de oorzaak van vele ongevallen na motorstoring dat er tekortkomingen zijn in luchtvaartvoorschriften en (dientengevolge) ook in vliegtuighandboeken en in (motorstorings)procedures die door vliegers worden toegepast. Als die tekortkomingen worden gecorrigeerd, dan zullen zowel de vliegeropleidingen als het ongevallenonderzoek beter worden en kunnen ongevallen na het uitvallen van motoren worden voorkomen. 
De resultaten van het eigen onderzoek werden gebruikt om vele voorstellen te doen voor het verhogen van de vliegveiligheid en om lesdictaten te schrijven, een voor vliegers, en een voor ongevallenonderzoekers, zie de downloads pagina.

Hieronder een aantal artikelen en rapporten, die zijn geschreven naar aanleiding van het eigen onderzoek, in de Nederlandse taal. 

Bestuurbaarheid van vliegtuigen na motoruitval

Consequenties van de staartgrootte. Dit is het eerste artikel dat u zou moeten lezen over de bestuurbaarheid van vliegtuigen na motoruitval. Slechts 4 pagina's in omvang.
Download dit artikel  |  Top

Piper PA-44-180, bij Kampen, 14 augustus 2002

Analyse van dit ongeval met commentaar op het formele ongevalsonderzoeksrapport.
Download deze analyse | Top

Britten Norman BN-2, Bonaire 22 okt. 2009

Analyse van dit ongeval in de Engelse taal met commentaar op het formele ongeval onderzoeksrapport.  Klik hier.

Ongeval met Boeing 747 in de Bijlmer, 4 okt. 1992

In het openbaar gemaakte deel van het Rapport van Ongeval werd met geen woord gerept over de minimum bestuurbaarheidsnelheid VMCA, terwijl beide motoren van de rechtervleugel waren afgebroken. Het vliegtuig beschreef in die toestand toch nog bijna twee volledige bochten. Pas aan het eind van de tweede bocht, toen de snelheid werd gereduceerd om te kunnen landen, werd het vliegtuig onbestuurbaar en stortte het neer in de Bijlmer. Oorzaak: onbekendheid met VMCA en de daarbij behorende voorwaarden bij zowel vliegers als onderzoekers. 
Vroeger moest van een viermotorig vliegtuig ook de VMCA2 worden bepaald, de minimum bestuurbaarheidsnelheid die van toepassing is wanneer twee motoren aan dezelfde vleugel niet meer werken. Die eis staat helaas niet meer in civiele, maar nog wel in militaire voorschriften. Elk vliegtuig met vier motoren heeft echter wel degelijk een VMCA2. Zodra de vliegsnelheid daalt onder (de actuele) VMCA2, terwijl twee motoren aan dezelfde kant uit zijn en de twee motoren aan de andere vleugel maximum vermogen leveren en de rolhoek niet tussen 3ļ en 5ļ in de richting van de werkende motoren is, dan kan het vliegtuig onbestuurbaar worden en neerstorten. Natuurkunde is overal.
Het is bijzonder teleurstellend dat de Commissie van Onderzoek het reduceren van de snelheid tot onder VMCA2 tijdens het draaien van een bocht over de afgevallen motoren niet als mogelijke oorzaak heeft genoemd. De expertise van de onderzoekers schoot duidelijk tekort en is anno 2015 nog steeds niet in overeenstemming met de kennis van vliegtuigbouwkundigen en van testvliegers die de VMCA (en VMCA2) van een vliegtuig meten tijdens experimentele testvluchten.  

Ongeval met een Saab SF-340B op Schiphol, 4 April 1994

Op 4 april 1994 verongelukte een Saab SF-340B op Schiphol nadat kort na de start een motorstoring optrad en het vliegtuig terugkeerde om te landen; het werd helaas een crash. AvioConsult was het opnieuw niet eens met de conclusies van het Rapport van Ongeval en schreef, op basis van kennis en ervaring met experimentele vliegproeven, een eigen aanvullende analyse.  De gegevens uit de zwarte doos (FDR) waren heel duidelijk over de werkelijke oorzaak.
Download deze analyse (Engelse taal) | Top

De opleiding van vliegers en onderzoekers is anno 2015 nog steeds niet verbeterd.

De analyse van dit ongeval ook opgenomen in het paper Airplane Control and Accident Investigation after Engine Failure dat hier wordt aangeboden.

Ongeval met een Hercules op Vliegbasis Eindhoven

Op 15 juli 1996 verongelukte een Belgische C-130H Hercules op Vliegbasis Eindhoven nadat tijdens een doorstart twee motoren uitvielen als gevolg van vogelaanvaring. De vogelaanvaring werd wel de aanleiding, maar was naar de mening van AvioConsult niet de oorzaak van het ongeval. Oorzaak was het initiŽren van een doorstart bij een veel te lage snelheid, tegen de vele waarschuwingen in die in het vliegtuighandboek van de Hercules staan. De snelheid op het moment dat aan de doorstart werd begonnen was al lager dan de minimum bestuurbaarheidsnelheid VMCA en veel lager dan de door de vliegtuigfabrikant voorgeschreven minimum snelheid voor het initiŽren van een doorstart. Het vliegtuig verongelukte 'vanzelfsprekend'; het vliegtuig is er niet op gebouwd om een doorstart te kunnen maken bij een dergelijke lage snelheid terwijl twee motoren aan dezelfde vleugel zijn uitgevallen. Lockheed, de fabrikant van de Hercules, schreef talloze waarschuwingen in het vliegtuighandboek, maar die werden genegeerd (of niet begrepen).

AvioConsult heeft een analyse van het laatste deel van de vlucht gemaakt en in het jaar 2000 aangeboden aan de Luchtmachten van BelgiŽ en Nederland. De analyse is ook besproken tijdens internationale vliegveiligheidvergaderingen met vele gebruikers van de Hercules, waaronder vliegveiligheidofficieren uit BelgiŽ en Nederland.
Maar dit bleek niet voldoende. Er gebeuren nog steeds ongevallen na motorstoring. Daarom werd het Rapport van Ongeval terdege geanalyseerd alsook de vliegtuighandboeken van de Hercules. Er is geen vliegtuigfabrikant die zoveel moeite deed om ongevallen na motorstoring te voorkomen. Maar die moeite bleek vergeefs; de vliegers lazen de gebruiksaanwijzing van hun vliegtuig niet (goed genoeg), of begrepen die niet; de onderzoekers trouwens ook niet.

De analyse is hier beschikbaar voor download. 

Uit deze analyse, met originele teksten van Lockheed, blijkt eens te meer dat vliegers en ongevallenonderzoekers de bestuurbaarheid van een vliegtuig na motoruitval anders uitleggen dan vliegtuigbouwkundigen, testvliegers en vliegproef ingenieurs. 
Conclusie: het vliegtuig werd door de vliegers niet 'bediend' overeenkomstig de criteria die werden toegepast bij het ontwerp van kielvlak en richtingsroer en bij het bepalen van de minimum bestuurbaarheidsnelheid VMCA tijdens de door (echte) testvliegers van Lockheed uitgevoerde experimentele testvluchten, terwijl Lockheed er alles aan heeft gedaan om dat duidelijk over te brengen. De vliegtuighandboeken van de Hercules beschrijven de gevolgen van motoruitval bijzonder goed en ook de procedures zijn goed. Lockheed geeft vele waarschuwingen om ongevallen na motoruitval te voorkomen, maar dan moeten vliegers wel hun "boekje" lezen (en begrijpen). 

AvioConsult kreeg in mei 2012 de gelegenheid mee te vliegen in een vluchtsimulator tijdens de training van Herculesvliegers van de Kon. Luchtmacht. Geconstateerd werd dat het vliegtuig geheel in overeenstemming met de door Lockheed voorgeschreven procedures werd gevlogen. Complimenten voor de NL-instructeurs!

Maar er gebeuren nog steeds te veel ongevallen na motorstoring van meermotorige vliegtuigen, die ook niet deskundig genoeg worden onderzocht. Hierdoor verbeteren de lesboeken en de opleiding van vliegers niet. Zie de lijst van gerapporteerde ongevallen hierboven. Mede om deze redenen heeft AvioConsult een nieuw Engelstalig 'paper' geschreven voor ongevallenonderzoekers, zie de Downloads pagina.  Daar staan ook links naar de formele FAA en EASA Flight Test Guides.

Ongeval met Dakota DC-3 in de Waddenzee

Op 25 sept. 1996 verongelukte een Dakota DC-3 kort na vertrek van Texel in de Waddenzee. De linkermotor viel uit waarna het niet lukte om de propeller daarvan in de vaanstand te krijgen voor lagere weerstand. Hoewel in dit rapport VMCA wel werd genoemd en ook bekend moet zijn geweest bij de vliegers, was het kennelijk niet bekend dat VMCA alleen maar geldig is als een kleine rolhoek wordt aangehouden in de richting van de nog werkende motor zolang die op vol vermogen draait. Ook in de berekening van het overgebleven vermogen ontbrak de opmerking dat het overblijvende klimvermogen alleen maximaal kan zijn als de weerstand het laagst is, wat slechts wordt bereikt onder aanhouding van de kleine rolhoek. AvioConsult is ervan overtuigd dat de motor noodprocedures van de Dakota nog steeds niet veilig zijn. 
De Dutch Dakota Association (DDA) weigerde in 2006 een gratis aangeboden lezing en hulp bij het verbeteren van de procedures.

Collegedictaat Prof Dr. Ir. O.H. Gerlach

Deel van een collegedictaat van Prof. Dr. Ir. O.H. Gerlach met aanvullende opmerkingen over VMCA.
Download dit dictaat  |  Top

Please read the copyright and liability disclaimers here first. 
Files are registered to protect the copyrights.

Unless specifically stated otherwise, you may download one copy of the content for informational, non-commercial and personal use only, provided you keep intact all copyright notices and do not modify the content.